长沙市参保人员意外伤害审批表

参保人员姓名

身份证号码

参保单位

家庭住址

个人申请报告（注明意外伤害发生的时间、地点、原因、证明人和联系电话等）                                       

本人或家属（需注明关系）：                签名               年    月      日

单位（或居住地街道社区/交警部门）意见：

                                  经办人（签字）：                年    月       日

接诊科室意见：

经办人（签字）：             年     月       日

医院医保科意见：

                                    经办人（签字）：           年    月       日